בשוק הביטוח קיימים סוגים שונים של פוליסות ביטוח, בהן מבטחות חברות הביטוח את המבוטחים “למקרה ביטוח” שהוא “אובדן כושר עבודה”.

השוני העיקרי בין הפוליסות נעוץ בהגדרת הפוליסה למהו “מקרה ביטוח” שהינו אובדן כושר עבודה?

קיימות פוליסות בהן יהא המבוטח זכאי לקבלת פיצויי חודשי בגין אובדן כושר עבודה במקרה בו יוכיח המבוטח כי איבד את כושרו לעבוד “בכל עיסוק שהוא”.

אם כן, מה כוונת הפוליסה בהגדרה “כל עיסוק שהוא”?

נקבע כי על המבוטח מוטל הנטל להוכיח את התקיימותו של “מקרה הביטוח” על פי תנאי הפוליסה, לעומת זאת, על חברת הביטוח מוטל הנטל להוכיח את התקיימותם של “חריגים” הפוטרים אותה מלשלם למבוטח את המגיע לו על פי הפוליסה.

על כן, במקרה ו”מקרה הביטוח” הינו “אובדן כושר עבודה לכל עיסוק שהוא”, אזי על המבוטח להוכיח כי עקב מצבו הרפואי הוא אינו מסוגל בשום עבודה ולכן הוא זכאי לקבלת פיצויי על פי תנאי הפוליסה.

אם ניקח לדוגמא מבוטח/ת שעבד טרם מחלתו כמכונאי, וכעת, עקב מצבו הרפואי, אינו יכול עוד לעבוד כמכונאי, האם יהא זכאי לקבלת תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה לכל עיסוק שהוא?

ההגדרה של אובדן כושר עבודה “לכל עיסוק שהוא” היא הגדרה מאוד רחבה ולכן לא די שהמבוטח המכונאי יוכיח כי אינו יכול עוד לעבוד בעבודתו כמכונאי. על מבוטח המחזיק בפוליסה בה ההגדרה היא “לכל עיסוק שהוא” מוטל הנטל להוכיח כי אינו יכול לעבוד באף עבודה, גם עבודה שמעולם לא עבד בה ולא חשב לעבוד בה, כלומר, אם נחזור לדוגמת המבוטח המכונאי, אז ניתן לומר כי יכול לעבוד כמנהל, כסוכן מכירות ו/או כל עבודה אחרת שהיא לא מכונאות.

אם כן, הרי שניתן לומר כי כיסוי ביטוחי “אובדן כושר עבודה לכל עיסוק שהוא” יינתן רק במקרים בהם מצבו הרפואי של המבוטח הינו קשה מאוד.

מדוע אם כן ממשיכים מבוטחים לרכוש את הכיסויי הנ”ל?

התשובה היא מאוד פשוטה: ככל שהגדרת “אובדן כושר עבודה” היא יותר “טובה”- כלומר הגדרה “צרה”, ומתייחסת למקצוע מסויים או כוללת גם אובדן כושר עבודה חלקי, כך גם פרמיות הביטוח שיאלץ המבוטח לשלם לחברת הביטוח מדי חודש תהיה גבוהה יותר,

כך לדוגמא, ניקח את אותו מבוטח מכונאי, אשר ביטח עצמו כך שיהא לו כיסוי ביטוחי לאובדן כושר עבודה בכל מקרה בו יאבד את כושרו “לעבוד בעיסוקו כמכונאי”, לזה יהא הרבה יותר קל להוכיח כי הוא זכאי לקבלת תגמולי הביטוח במקרה שייפגע מכל סיבה שהיא.

ומה אם בכל זאת רכש המבוטח פוליסה עם “הגדרה רחבה” של המושג “אובדן כושר עבודה”? האם בכל מצב לא יהיה זכאי לקבלת תגמולי ביטוח מכח הפוליסה?

בשנים האחרונות נוטים בתי המשפט שלא לקבל ברוח יפה את סירוב חברות הביטוח לשלם תגמולי ביטוח למבוטחים שנפגעו ואינם מסוגלים לעבוד בעבודתם, בטענה כי המבוטח “לא איבד את כושרו לעבוד בכל עיסוק שהוא”.

בתי המשפט וחברות הביטוח מודעים לעובדה כי הסיכויי שמבוטחים יאבדו את כושרם לעבוד בכל עבודה שהיא בשל מצב רפואי הוא כמעט בלתי אפשרי, ובתי המשפט נוהגים שלא לתת במה לטענות חברות הביטוח לכך שהמבוטח בחר לרכוש “מוצר זול” ולכן אין לו אלא להלין על עצמו.

אנו ממליצים להיוועץ בעו”ד המתמחה בתחום הביטוח עוד טרם הפנייה לחברת הביטוח, שכן במקרים רבים מעורבותו של עו”ד מקצועי כבר מהשלבים הראשונים יכולה למנוע את הסירוב של חברת הביטוח ואולי אף לחסוך ניהול הליך משפטי ארוך.

במקרים בהם נדחתה תביעת מבוטח על ידי חברת הביטוח פנו בהקדם לעו”ד המתמחה בתחום הביטוח, שכן קיימות דרכים שונות להתמודד עם כל טענות חברות הביטוח וולדאוג לכך שהמבוטח יממש את זכותו, אם באופן חלקי ואם באופן מלא, לקבלת תגמולי ביטוח מכח הפוליסה, גם אם לא רכש את הפוליסה הכי יקרה בשוק וחברת הביטוח מכרה לו את הפוליסה הזולה יותר עם ההגדרה הפחות טובה לאובדן כושר עבודה.

שימו לב- תקופת התיישנות בתביעות אובדן כושר עבודה על פי פוליסת ביטוח הינה 3 שנים בלבד מהיום בו איבדתם את כושרכם לעבוד.

למשרדנו ניסיון רב בטיפול בניהול תביעות כנגד חברות ביטוח, כבר משלבי הפנייה הראשונה לחברה ועד לניהול ההליכים בבתי המשפט במקרים של תביעות אובדן כושר עבודה שנדחו על ידי החברות.

אנו עומדים לרשותכם בטל’: 08-6526525 והנכם מוזמנים ליצור עימנו קשר לקבלת ייעוץ ראשוני, ללא כל התחייבות מצידכם.

נגישות