תוחלת החיים של האוכלוסייה בישראל עולה בהתמדה. תופעה זו מלווה בגידול ניכר באוכלוסיית הקשישים דבר שמשפיע באופן מהותי על מספר הקשישים המגיעים למצב סיעודי.

למעשה, עד שנת 1994 נושא הביטוח הסיעודי כמעט ולא היה קיים, אך עדיין ניתן היה למצוא אצל חברות הביטוח ביטוחים סיעודיים, כאשר כל חברת ביטוח הגדירה ככל העולה על רוחה מהו “מקרה ביטוח” בתחום הסיעוד.

בחודש אפריל 2004 החליט המפקח על הביטוח לעשות סדר בתחום הביטוח הסיעודי והוצא חוזר המפקח מס’ 2004/11 (ביטוח סיעודי קבוצתי) אשר מגדיר מפורשות מהו “מקרה ביטוח” בתחום הסיעוד, ומאז מחויבות כל חברות הביטוח להגדרה אחידה של מקרה ביטוח סיעודי.

ויודגש, כי כוונת המפקח על הביטוח הייתה כוונה טובה, אך בפועל, ההגדרה שקבע המפקח גורמת לא אחת לבעיות פרשנות קשות.

על פי הנחיות המפקח על הביטוח הוגדרו למעשה שני מקרי ביטוח אפשריים בתחום הסיעוד: האחד- מוגבלות המבוטח בביצוע לפחות 3 מ-6 פעולות היום יום המפורטות בהגדרה, והשני- מצב של “תשישות נפש”.

אם כן, זה המקום לבאר בקצרה כיצד הגדיר המפקח על הביטוח את מקרי הביטוח האפשריים בתחום הביטוח הסיעודי:

מוגבלות בביצוע פעולות היום יום:

המבחן הבסיסי הקובע אם אדם זכאי לגמלת סיעוד על פי תנאי הפוליסה הוא מבחן ADL (Activities Of Daily Living), כלומר מבחן הבוחן את יכולתו התפקודית של המבוטח בביצוע 6 פעולות יום יום (לקום/לשכב, להתלבש/להתפשט, לאכול ולשתות, ניידות- היכולת להתנייד ממקום למקום, שליטה בסוגרים, להתרחץ), במידה והמבוטח לא מסוגל לבצע לפחות 50% מהפעולה, אזי יהא זכאי לקבלת ניקוד בגין אותה הפעולה.

המפקח על הביטוח קבע כי כל חברת ביטוח רשאית לקבוע במסגרת הפוליסה מהו הניקוד שיזכה את המבוטח בתגמולי ביטוח, כך לדוגמא קיימות פוליסות הדורשות מוגבלות במינימום 2 פעולות ADL כאשר אחת מהן היא אי שליטה בסוגרים וקיימות פוליסות “מחמירות” יותר אשר דורשות מוגבלות של 3 פעולות ADL.

“תשישות נפש”:
מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב “תשישות נפש” שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה, ” תשישות נפש” – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המוטב וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.

כאשר חלה החמרה במצבו של המבוטח, קיימת חשיבות גבוהה לפנות מהר ככל שניתן לחברת הביטוח בתביעה לקבלת תגמולי ביטוח סיעוד מכח הפוליסה וכדי לקצר את ההליכים וכדי שהטיפול בתביעה ייעשה במהירות וביעילות (במטרה להימנע מהתכתבויות אין סופיות עם חברת הביטוח), מומלץ לצרף כבר לפנייה הראשונה לחברה את מלוא המסמכים הרלוונטיים, וכדי לעשות כן מומלץ להיוועץ באיש מקצוע המתמחה בנושא.

פעמים רבות משפחתו של המבוטח כלל לא יודעת כי יש לו ביטוח, שכן המבוטח נמצא במצב רפואי כזה שאיננו זוכר או אינו כשיר כדי לטפל בעניינו, לכן, מוצע כאשר מתדרדר מצבו של המבוטח, הבחנתם שהוא מתקשה בביצוע פעולות היום יום או שקיימת פגיעה דמנטית כלשהיא.

אנו ממליצים במצב זה לנסות ולשאול אותו האם ידוע לו באילו ביטוחים הוא מבוטח (במרבית המקרים לא תקבלו תשובה ברורה), לנסות וליצור קשר עם קופת החולים בה הוא חבר ולברר אילו ביטוחים קיימים לו אצלה והאם מבוטח בביטוח סיעודי, לברר באם מקבל המבוטח פנסיה עם תלוש שכר לבדוק האם קיימות הורדות מהתלוש לחברת ביטוח כזו או אחרת, לבדוק בבנק ובפירוט כרטיסי האשראי האם קיימות הוראות קבע לטובת חברת ביטוח כלשהי וכיו”ב.

פעמים רבות אנו נתקלים במשפחות אשר גילו לראשונה על קיומה של פוליסה רק בשלבים מאוחרים מאוד(לאחר שהמבוטח כבר נפטר) ולעיתים אף לאחר שהתביעה התיישנה- ויודגש, בתחום הביטוח קיימת תקופת התיישנות קצרה מאוד בת 3 שנים בלבד, ולכן הדחיפות בפניה לחברת הביטוח.

לאחר פנייתכם לחברת הביטוח דעו לכם כי חברת הביטוח חייבת ליתן עמדתה הרשמית בכתב תוך 30 יום מיום שהגיעו לידיה כל המסמכים הדרושים לה לצורך בירור חבותה.

פעמים רבות דוחות חברות הביטוח את התביעה בטענות שונות ומשונות, אך אל תאמרו נואש ואל תסכימו לקבל את החלטת חברת הביטוח כתורה מסיני, אנו ממליצים לא לבזבז זמן בהתכתבויות עם חברת הביטוח, שכן תקופת ההתכתבויות איננה עוצרת את תקופת ההתיישנות, מומלץ מיד לאחר הדחייה ולפנות במהירות לייעוץ משפטי מקצועי בתחום.

טענות הדחייה הנפוצות ביותר של חברות הביטוח הן:

א. התיישנות- תקופת התיישנות לקבלת תגמולי ביטוח הינה שנים מיום קרות מקרה הביטוח. בתחום הסיעוד קיימות טענות רבות שהעלאתן תביא להארכת תקופת ההתיישנות, ואל תסכימו לקבל כל טענת התיישנות כמובן מאליו.

ב. הסתרה של עבר רפואי ו/או אי גילוי- אחת הטענות ה”אהובות” על חברת הביטוח היא טענת “אי גילוי”. לאחר שנים רבות בהן גבתה חברת הביטוח פרמיות מדי חודש מהמבוטח, מתדרדר לבסוף מצבו הרפואי של המבוטח והוא מבקש להפעיל את הפוליסה בגינה שילם ממיטב כספו, אז “נזכרת” לפתע חברת הביטוח להתחיל וקרוא דף דף בתיקו הרפואי עב הכרס של המבוטח, ולאחר שעושה כן קובעת החברה כי בעת ההצטרפות לביטוח המבוטח “הסתיר” מחברת הביטוח מחלות כאלה ואחרות מחברת הביטוח, ואם היה מגלה אותן לא הייתה מסכימה החברה לבטחו- ולכן דוחה החברה את התביעה ואף מגדילה לעשות ומבטלת למבוטח את הפוליסה. ועכשיו מה יעשה המבוטח? הרי סמך על כך שיש לו פוליסה “ליום סגריר” וכיום נותר מול שוקת שבורה. אל דאגה, מניסיוננו ניתן להתמודד עם אותן טענות “אי גילוי” ואף “להציל” חלק מתגמולי הביטוח ולעיתים אף לקבל תגמולים מלאים.

ג. חברת הביטוח לא מצאה כי מתקיים מקרה ביטוח- במרבית המקרים חברת הביטוח שולחת אח/ות רפואי/ת או רופא מטעמה שמגיע לביתו של המבוטח ועורך לו בדיקה תפקודית אשר בסופה מגיע למסקנה כי המבוטח לא מוגבל כנדרש בפוליסה. גם לטענה זו קיימות דרכים שונות ומגוונות להתמודדות, בהתאם לנסיבות המקרה.

אלה כאמור טענות הדחייה הנפוצות ביותר בפי חברות הביטוח, אך קיימות טענות “יצירתיות” נוספות שנטענות על ידי חברות הביטוח מדי יום ביומו, והכל במטרה לנסות ולהתחמק מתשלום למבוטח.

המוטו שלנו הוא כי “לכל טענה יש תשובה” אך הזמן הוא גורם חשוב ביותר במערכה במיוחד במקרים בהם הגיע המבוטח לצערנו למצב סיעודי. על כן, אל תנוחו על זרי הדפנה ודאגו בהקדם לפנות לגורם מקצועי שיפעל בנחישות למימוש זכויות המבוטח מול חברות הביטוח.

נגישות